| FAXオーダーフォーム |
| こちらのページをプリントアウトして下記の内容をご記入の上ご注文ください。 後日、こちらからお電話にて内容確認させていただきます。 |
| FAX番号 (0279)59−2692 |
| ■ご注文商品 |
| 商品名 | 数量 | 単価 |
| ■お客様情報 |
| お名前 | |
| フリガナ | |
| 年齢 | |
| ご住所 | 〒 |
| 電話番号 | |
| ■お支払い方法(いずれかに○を付けてください。) |
| 銀行振込 郵便振替 商品代引き |
| ■配達日指定(ご希望があればご記入ください。) |
| 年 月 日 |
| ■ご意見・ご質問 |
| ご自由にお書きください。 |
| FAX番号 (0279)59−2692 |
| (有)平形農園 |