| １．お名前 |
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| ２．お名前ふりがな |
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| ３．ご住所 |
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| ４．ADSL回線にする電話番号 |
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| ５．ご連絡先 |
（昼間ご連絡が可能なお電話番号、携帯電話可） |
| ６．メールアドレス |
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| ７．電話名義人 |
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| ８．現在の電話回線 |
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| ９．ADSLのタイプは（１） |
ご利用可能なタイプをご選択ください。
ご利用可能なタイプでない場合は、ご利用可能なタイプの中で最速のタイプに変更させていただきます。 |
| 10．ADSLのタイプは（２） |
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| 11．モデムとスプリッタは |
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ＮＴＴのものをご利用
の場合 |
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| 12．ADSL接続の設定は |
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東国インターネットに依頼
の場合 |
防犯装置（セコム等）を
利用している 利用していない |
| パソコンの種類はディスクトップ ノート |
| パソコンのＯＳは |
| インターネットに接続するパソコンの台数 台 |
| 配線工事は 自分でおこなう 当社に依頼する |
| 13．コース変更 |
現在の加入コースがフレッツコース以外の方はコース変更が必要です。 |
| 14．お問い合わせ事項 |
その他お問い合わせ事項がありましたらご記入下さい。
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